Canhoto Seguros

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*Dados Pessoais do Segurado (Proprietário do Veículo)

Nome:

Data de Nasc.:

CPF:

Profissão:

Telefone Res.:

Telefone Cel.:

Telefone Com.:

E-Mail:

Endereço:

Complemento

Bairro:

Cidade:

Estado Civil:

CEP:

*Dados do Veículo

Marca:

Tipo/Modelo:

Ano/Modelo:

Cor:

Placa:

Chassi:

Possui Kit Gás:

Sim Não

Cambio Automático:

Sim Não

Veículo Financiado:

Sim Não

Veiculo Roubado nos últimos 24 Meses?:

Sim Não

Houve sinistro nos últimos 12 meses:

Sim Não

*Renovação

Seguradora Atual:

Quando Vence?:

Classe de Bônus:

*Perfil do Condutor

Nome do Condutor:

CPF:

Data de Nascimento:

C.N.H.:

Profissão:

Estado Civíl:

Solteiro Casado
Separado Outros

Sexo:

Masculino Feminino

CEP do Local de Trabalho:

Tempo de Habilitação:

CEP da Residência:

*Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 17 e 25 anos?

Não e estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura securitária caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 17 e 25 anos.

Sim e não utilizam o veículo. Estou plenamente ciente e de acordo que esta opção acarreta redução do prêmio e que não haverá cobertura securitária se o condutor que estiver utilizando o veículo no momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.

Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.

*O condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado?

Na Residência:

Sim, com portão manual Sim, com portão automático Não tem garagem

No Trabalho:

Sim Não Não trabalha ou não utiliza o veículo para transporte ao trabalho

Colégio/Faculdade:

Sim Não Não estuda ou não utiliza o veículo para transporte ao colégio/facudade

*Relação do Principal condutor com o Segurado

O Próprio Filho(a) Cônjuge Outros

*A utilização do veículo é exclusivamente?

Lazer Ida/Volta ao Trabalho Exerc. Trabalho Escola/Fac.

KM. da Res. ao Trabalho:

10 km 20 km
30 km 40 km

*Demais Condutores (caso houver)

Nome:

Data de Nasc.:

CPF:

Estado Civil:

Tempo de Habilitação:

Nome:

Data de Nasc.:

CPF:

Estado Civil:

Tempo de Habilitação:

*Coberturas

Danos materiais:

Sim Não

Danos corporais:

Sim Não

APP:

Sim Não

Danos morais:

Sim Não

Vidros:

Sim Não

Retrovisores, Lanternas e Faróis:

Sim Não